Zespół cieśni kanału nadgarstka – objawy, leczenie i profilaktyka choroby zawodowej.

Cieśń nadgarstka – opis schorzenia

Zespół cieśni kanału nadgarstka (ZCKN) określany jest jako jedna z najczęstszych neuropatii obwodowych występujących w obszarze kończyny górnej. To schorzenie dotyczące pacjentów pomiędzy 40 a 60 r. ż, diagnozowane u około 1,5 – 3,5% populacji, znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Przy występowaniu ZCKN należy zwrócić szczególną uwagę na obecność przeciążeń nadgarstka powiązanych bezpośrednio z rodzajem i charakterem wykonywanej aktywności zawodowej związanej z powtarzalnymi czynnościami ruchowymi kończyn górnych. Zaistnienie powyższego schematu może przyczyniać się do zmniejszenia przestrzeni kanału nadgarstka i/lub zwiększenia generowanego w nim ciśnienia, które to prowadzić może do zaburzeń ukrwienia lub ucisku bezpośrednio na strukturę anatomiczną jaką jest nerw pośrodkowy, przebiegający bezpośrednio wewnątrz kanału nadgarstka. Poza czynnikami anatomicznymi znaczenie mają również różnorodne procesy o charakterze miejscowym czy ogólnym, tj. zmiany pourazowe, wyrośla kostne, procesy zapalne czy obecność współistniejących jednostek chorobowych, np. RZS, toczeń układowy, cukrzyca, nadczynność i niedoczynność tarczycy. Za czynniki predysponujące uważa się również m.in.: otyłość, palenie papierosów, nadużywanie alkoholu. Literatura wskazuje również na wzrost częstości zachorowań na zespół cieśni w wybranych grupach zawodowych. Po pierwsze u pracowników umysłowych, u których bezpośrednią przyczynę występowania ZCKN upatruje się w codziennej pracy z komputerem. Po drugie u pracowników fizycznych, zwłaszcza u pacjentów pracujących w gałęziach przemysłu ciężkiego oraz budownictwa, a także pracowników chłodni, rzeźni, sklepów spożywczych itp.  W obydwu grupach ZCKN powiązany jest z wykonywaniem monotypowych czynności ruchowych powodujących chroniczne przeciążenie struktur ścięgnistych i mięśniowych. Zwraca się także uwagę na występowanie ruchów predysponujących do wystąpienia tej jednostki chorobowej, tj. naprzemienne wykonywanie ruchów zginania i prostowania oraz otwierania i zamykania ręki połączone z permanentnym uciskiem na nerw pośrodkowy. W Międzynarodowej  Klasyfikacji  Chorób ZCKN występuje jako symbol G 56.0 czyli  mononeuropatia kończyny górnej [1,2,3,4,5,6,7].

Diagnostyka oraz objawy cieśni nadgarstka

Diagnostyka zespołu cieśni nadgarstka  oparta jest o  badanie podmiotowe, przedmiotowe (m.in. testy prowokacyjne, badanie palpacyjne) i badania neurofizjologiczne. American Association of Electrodiagnostic Medicine w roku 1993 ustaliło, że aby potwierdzić kliniczną diagnozę ZCKN niezbędne jest wykonanie kompletnego badania elekrofizjologicznego, jednocześnie uznając tę, metodę za złoty standard postępowania w diagnozowaniu zespołu cieśni nadgarstka. Poglądy te popierane są również przez Amerykańską Akademię Neurologii czy też Amerykańską Akademię Fizykoterapii i Neurologii. Warto jednak zwrócić uwagę, że znaczna większość diagnostów uważa, że należy skorzystać ze wszystkich wyżej wymienionych składowych badania, aby potwierdzić rozpoznanie u pacjenta G.56.0 [1,2].

Wywiad ukierunkowany jest na określenie występowania chorób współistniejących oraz wszelkich informacji dotyczących pojawiających się dolegliwości bólowych: momentu występowania, patomechanizmu, źródła, czasu ich trwania, charakteru, a także stopnia ich intensyfikacji. Dodatkowo wywiad powinien przynieść komplet danych na temat stylu życia pacjenta, uwarunkowań rodzinnych oraz charakteru wykonywanej pracy zawodowej, a także przebytych urazów itp. [1,2,6].

Objawy kliniczne wynikające z ucisku na nerw pośrodkowy:

• Niewłaściwe wrażenia czuciowe pieczenie, mrowienie, kłucie odczuwane przez pacjentów w obszarze I,II,III oraz połowy palca IV
• Trudności w wykonywaniu ruchów precyzyjnych
• Uczucie dolegliwości bólowych w okolicach nadgarstka, przedramienia i ramienia
• Zmniejszenie fizjologicznego zakresu ruchomości
• Tkliwość oraz bolesność w okolicy zmienionej chorobowo
• Obniżenie potliwości (suchość kciuka, wskaziciela oraz palca środkowego) oraz zmiana kolorystyki skóry
• Zaburzenia ruchowe objawiające się wpadaniem przedmiotów z ręki

W wywiadzie pacjenci bardzo często zwracają uwagę na tendencję do wzrostu odczuwanych dolegliwości w okresie nocnym, gdzie powodem jest nieprawidłowe ułożenie kończyny podczas snu i ustępowanie ich w momencie wykonania ruchu imitującego ,,strzepnięcia ręki” (ang. flick sign) czy zmiany jej położenia po dłuższym bezruchu, a także ocieplenie ręki, które to przynoszą krótkotrwałe zniesienie dolegliwości bólowych. Chorzy komunikują również obecność dolegliwości podczas długotrwałego utrzymywana kończyny w ułożeniu tzw. prowokującym, np. podczas trzymania kierownicy auta, książki czy też słuchawki telefonicznej [1,2,6].

Zobacz również

Życie z SM – perspektywa pacjenta i rola fizjoterapii

1 rok temu

Jakie witaminy powinniśmy brać przy wysiłku fizycznym?

2 lata temu

W badaniu fizykalny zaobserwować można:

• Upośledzenie czucia
• Obniżenie siły mięśniowej objawiającej się słabszych chwytem
• Zmniejszenie fizjologicznego zakresu ruchomości
• Opukiwanie kanału nadgarstka wyzwalające dolegliwości bólowe
• Pojawienie się objawów wyzwolonych poprzez ucisk nerwu pośrodkowego [1,2].

Wśród przeprowadzanych testów prowokacyjnych możliwych do wykonania w ramach wizyty pacjenta w gabinecie, bez konieczności dostępu do skomplikowanej aparatury diagnostycznej, potwierdzających prawdopodobieństwo zdiagnozowania omawianej jednostki chorobowej  wymienić można:

• Test Tinela
• Test Phalena
• Odwrócony test Phalena
• Test Durkana

Celem powyższych testów jest prowokacja dolegliwości bólowych, objawów oraz parestezji w obszarze, który zaopatrywany jest bezpośrednio przez nerw pośrodkowy [1,2].

W ramach tej części badania wykonuje się również ocenę siły mięśniowej korzystając ze skali Lovetta oraz ocenę czucia powierzchownego i głębokiego (m.in.. dotyk, ból, wibracja, temperatura).

Podstawę w diagnostyce obrazowej potwierdzającej rozpoznanie stanowią badania neurofizjologiczne (m.in. EMG). Diagnostyka obrazowa ukierunkowywana jest na rozpoznanie zaburzenia przewodzenia, ustalenie stopnia uszkodzenia oraz jego lokalizację, a także stadium zaawansowania jednostki chorobowej.  Oczywiście dalsza diagnostyka w razie konieczności może zostać poszerzona o badania dodatkowe w zależności od rekomendacji medyka prowadzącego [1,2].

Podsumowując należy zwrócić uwagę, iż przebieg ZCKN określany jest jako niejednorodny i uzależniony jest od przyczyny wystąpienia, momentu zdiagnozowania, stopnia zaawansowania jednostki chorobowej a także osobniczych predyspozycji chorego [1,2].

Cieśń nadgarstka – leczenie

Postępowanie lecznicze u pacjentów ze zdiagnozowanym ZCKN prowadzone jest wielotorowo. Wśród wdrażanych metod terapeutycznych wskazuje się:

1. Farmakoterapię
2. Unieruchomienie kończyny górnej
3. Postępowanie fizjoterapeutyczne
4. Leczenie operacyjne

W postępowania farmaceutycznym wdrażana jest m.in. podaż NLPZ oraz suplementacja witaminy  B6 czy  steroidoterapia.

Unieruchomienie za pomocą odpowiednio dobranych form zaopatrzenia ortopedycznego zorientowane jest na niwelowanie dolegliwości bólowych poprzez wdrożenie odpowiedniego poziomu stabilizacji, a także uzyskanie odpowiedniej pozycji ułożeniowej (pozycja neutralna lub lekkie zgięcie grzbietowe w stawie promieniowo-nadgarstkowym), która powodować ma odbarczenie nerwu pośrodkowego. Działanie z  wykorzystaniem wyrobów medycznych ukierunkowane jest również na przeciwdziałanie mechanicznemu drażnieniu nerwu pośrodkowego. Dodatkowo zasadność unieruchomienia potwierdzona jest poprzez dużo niższe pomiary ciśnienia panującego w kanale nadgarstka podczas zastosowania prawidłowej pozycji ułożeniowej w stosunku do ciśnienia panującego podczas np. zgięcia dłoniowego. W tym miejscu należy nadmienić, że kluczowy jest oczywiście dobór prawidłowego rozmiaru wyrobu medycznego, gdyż zbyt ciasna orteza mogłaby doprowadzić do intensyfikacji dolegliwości bólowych z powodu ucisku na nerw. Podkreślić trzeba fakt, że unieruchomienie obniża ciśnienie panujące w kanale nadgarstka do najniższych  wartości możliwych do osiągnięcia u danego chorego lecz niestety nie zapewnia stanu określanego jako normę, stąd też konieczność holistycznego postępowania. Banach i wsp. w swoim artykule przywołują dane AAN mówiące o szybkiej poprawie z wykorzystaniem tej metody u 50% chorych, u 25% poprawa następowała w ciągu 2 tygodni, natomiast u pozostałej reszty 25% zmian nie zaobserwowano. Obserwacje pokazywały również, że najlepsze wyniki leczenia uzyskiwane były w momencie rozpoczęcia użytkowania ortez nie później niż do 3 miesięcy od wystąpienia pierwszych objawów [1,6,7,8].

W postępowaniu fizjoterapeutycznym korzysta się z procedur fizykoterapeutycznych, tj. m.in. ultradźwięki, laser, magnetoterapia, elektroterapia, hydroterapia oraz procedur kinezyterapeutycznych ukierunkowanych na neuromobilizację nerwu, a także jego rozciąganie [1,3,7,8]

Leczenie operacyjne jest bardzo skuteczną formą terapii dającą długotrwałą poprawę. Spora część badaczy jest zdania, iż terapię należy rozpoczynać od leczenia zachowawczego i dopiero przy braku jego zadowalających efektów wdrażać leczenie operacyjne co pozostaje w pewnej sprzeczności z tezą, iż procedura chirurgiczna powinna odgrywać kluczową rolę, a leczenie zachowawcze stanowić zabezpieczenie w trakcie oczekiwania na zabieg. Kwolek i wsp. w swojej pracy powołują się na badania autorstw Spinnera i wps., według których leczenie zachowawcze powinno być kontynuowane przez okres 4 tygodni, a przy braku jego efektów powinno się wdrażać interwencję chirurgiczną [1,3,7,8].

Nie mniej ważne będzie w tym czasie również zwrócenie uwagi na konieczność zadbania u pacjenta o zachowanie zasad ergonomii podczas wykonywającej pracy zawodowej, która jak okaże się w późniejszej części, będzie miała dużą wartość jako aspekt profilaktyki podczas podejmowanej  pracy zawodowej [1,3,7,8].

Cieśń nadgarstka – profilaktyka choroby zawodowej

Jak wspominano na początku przegląd literatury pozwala wnioskować, iż według niektórych autorów zespół cieśni nadgarstka przypisany może być do niektórych zawodów. Poniżej autorzy zwracają szczególną uwagę na sposób ułożenia wykorzystywanych podczas pracy narzędzi biurowych mających wpływ na rozwój ZCKN.  Gołąbek i wsp. w zwracają szczególną uwagę na niewłaściwe ustawienie klawiatury oraz myszy komputerowej. Według autorów prawidłowe ustawienie klawiatury to takie gdzie znajduje się ona 2.54 cm powyżej kolan, co zapewnia równoległe ustawienie przedramion w stosunku do podłoża. Klawiatura ustawiona również z lekkim uniesieniem bliżej klawisza spacja powodować będzie poprawę ustawienia nadgarstka. Ciekawym jest również zjawisko poruszone przez Makowiec i wsp. mówiące o tym że większość pacjentów używa nadmiernej niż jest to wymagane siły podczas pisania i używania klawiatury. Nie mniej ważne okazuje się być również ustawienie myszy komputerowej tuż obok klawiatury wymuszające nieprawidłowe ułożenie wpływające na wzrost ciśnienia w kanale nadgarstka, dodatkowo ruch podwójnego klikania został wskazany jako jeden z najbardziej obciążających parametrów. Odpowiednia podkładka oraz kształt myszy komputerowej powinny wpłynąć na ustawienie ręki w pozycji neutralnej [1,2,5].

Ciechanowska i wsp. ponownie zwracają uwagę na długofalowo powtarzane czynności ruchowe, ciągłe ruchy skrętne, wskazując również na powiązanie z obecnością długotrwale występującej komponenty obciążającej podczas aktywności zawodowych: m.in. u muzyków, fryzjerów, kasjerów, stomatologów mechaników, krawców czy też praca związana ze składaniem drobnych elementów czy z używaniem  narzędzi wibrujących. Ciekawym jest również zwrócenie uwagi na ryzyko występna ZCKN u pacjentów długotrwale poruszających się o kulach  [1,2,5].

Cieśń nadgarstka – zaopatrzenie w wyroby medyczne?

Zgodnie z holistyczną koncepcją działania wsparciem dla prowadzonego postępowania leczniczego mogą okazać się wyroby medyczne z linii Mobilis by SIGVARIS GROUP, które z pewnością będą stanowić nieodzowne  wsparcie w prowadzonym procesie terapeutycznym chorych ze zdiagnozowaną dolegliwością zespołu cieśni nadgarstka.  Warto zwrócić uwagę, iż wdrożenie do prowadzonej terapii odpowiednich i prawidłowo dobranych pod kątem szerokiego spektrum indywidualizacji wyrobów ortopedycznych usprawnia proces rekonwalescencji, wpływając jednocześnie na lepszą efektywności podejmowanych działań. Pamiętać jednak należy o tym,  iż każdorazowo  o ordynacji specjalistycznych produktów ortotycznych decyzję podejmuje lekarz lub fizjoterapeuta prowadzący.

Wyroby Mobilis by SIGVARIS GROUP to najwyższej jakości ortezy, których zastosowanie ukierunkowane jest  również poza jakże ważnym wsparciem procesu terapeutycznego na poprawę jakości życia pacjentów poprzez niwelowanie dolegliwości bólowych, a także utrzymanie codziennej aktywności ruchowej czy też zdolności do podejmowanych czynności zawodowych.  Podczas projektowania wyrobów medycznych kierowaliśmy się postępowaniem zorientowanym na jak największe dopasowanie do indywidualnych potrzeb naszych pacjentów jednocześnie zapewniając tym samym najwyższą skuteczność działania naszego asortymentu medycznego, po to aby przynieść ulgę w bólu zachowując wysoki komfort użytkowania, oferując tym samym pacjentom z ZKCN poniższe produkty:

• Mobilis ManuSupport – jego działanie ukierunkowane jest na zachowanie oczekiwanego poziomu stabilizacji poprzez system zewnętrznych stalek stabilizujących oraz odpowiednio wyprofilowaną wbudowaną szynę wewnętrzną. Regulacja za pomocą systemu rzepów gwarantuje wysoki poziom personalizacji w dopasowaniu wyrobu medycznego a co za tym idzie wysoki komfort użytkowania.
• Mobilis ManuActive to stabilizator, który charakteryzuje się łagodniejszym wsparciem niż jego poprzednik. Wykonany jest z  anatomicznej i oddychającej dzianiny cechującej się wysokim komfortem użytkowania. Wyposażony jest w szynę na rękę  i przedramię, system pelot oraz dodatkowy rzep dzięki któremu można w płynny sposób regulować dopasowanie wyrobu do budowy anatomicznej pacjenta.

Oferujemy pacjentom różnorodne portfolio wyrobów medycznych, które zastosowane mogą być w przebiegu ZCKN. Jednak o wyborze konkretnego wyrobu decyduje personel medyczny (lekarz, fizjoterapeuta), uwzględniając w swoich wyborze stan zaawansowania choroby i oczekiwany od ortezy poziom stabilizacji.

Nasze codzienne działania ukierunkowane są na powodzenie i jak najefektywniejsze wspieranie procesu rekonwalescencji pacjentów a także wsparcie holistycznego procesu terapeutycznego – jesteśmy partnerem któremu można ufać [9].

Literatura:

Zasadnicza część przygotowanego materiału powstała w wyniku przeglądu piśmiennictwa  medycznego oraz  poniższych dostępnych doniesień naukowych i publikacji:

1. Gołąbek R., Majcher P. ,,Zespół cieśni nadgarstka”. Uniwersytet Humanistyczo – Przyrodniczy im . Jana Długosza w Częstochowie. Sport i Turystyka. Środkowoeuropejskie Czasopismo Naukowe 2018, t. I, nr 1, s. 123–140.
2. Ciechanowska K., Łukowicz M. ,,Zespół cieśni kanału nadgarstka – etiologia i diagnostyka”. Journal of Education, Health and Sport. 2017;7(4):622-638. eISSN 2391-8306.
3. Dakowicz A., Kurysliszyn- Moskal A., Latosiewicz R. i wsp. ,, Ocena skuteczności dwóch różnych procedur terapeutycznych w leczeniu zachowowaczym zespołu ciśnie nadgarstka”. Reumatologia 2010; 48, 4: 225–229.
4. Biernawska J., Niemczyk A., Piechrzała A. ,, Udział czynników zawodowych i pozawodowych w etiopatogenezie zespółu cieśni nadgarstka”. Medycyna Pracy, 2005;56(2):131 — 137.
5. Makowiec – Dabrowska T., Sińczuk – Walczak H., Jóźwiak W.Z., Krawczyk – Adamus P. ,,Sposób wykonywania pracy jako czynnik ryzyka zespołu cieśni nadgarstka”. Medycyna Pracy 2007;58(4): 361- 372.
6. Banach M., Gryz A.E., Szczudlik A. ,, Zespół cieśni nadgarstka”. Przegląd lekarski 2004/61/2: 120-125.
7. Zwolińska J., Kwolek A. ,, Skuteczność leczenia fizjoterapeutycznego pacjentów z zespołem cieśni kanału nadgarstka”. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego i Narodowego Instytutu Leków w Warszawie Rzeszów 2012, 4, 428–445. Wydawnictwo UR 2012ISSN 2082-369X.
8. Jaskólski D.J, Leczenie zespołów cieśni”. Aktualn Neurol 2006, 6 (4), p. 267-276.
9. Strona internetowa: https://www.sklep-sigvaris.com/produkty/wyroby-ortopedyczne/mobilis-by-sigvaris/ data wejścia: 10.02.2023