W poniższym tekście postaram się zaprezentować kilka sposobów patrzenia na problem kliniczny, często spotykany w gabinetach fizjoterapeutycznych – boczne przyparcie rzepki. Jest to mechaniczna zależność, która powoduje zbyt niewielką przestrzeń pomiędzy rzepką a kłykciem bocznym kości udowej. Najczęstszym tłumaczeniem mechanicznym, jakie jest nam przedstawiane związane jest z dominacją siły lub napięcia mięśnia obszernego bocznego nad głową przyśrodkową.
Mamy kilka metod na pracę z tym problemem. Jednym ze sposobów jest praca nad wzmocnieniem głowy przyśrodkowej, w celu pociągnięcia rzepki przyśrodkowo i przywrócenia równowagi napięcia pomiędzy dwiema zewnętrznymi głowami mięśnia czworogłowego. Istnieje wiele sposobów na wzmacnianie siły i napięcia mięśnia obszernego przyśrodkowego i zapewne u części pacjentów strategia ta może prowadzić do poprawy sytuacji mechanicznej rzepki. Można zamiast wzmacniać osłabiony mięsień obszerny przyśrodkowy, pracować nad rozluźnieniem mięśnia obszernego bocznego. Z punktu widzenia terapii manualnej, która zajmuje się raczej rozluźnianiem rozciąganiem i otwieraniem nadmiernie stłoczonych struktur, jest to częściej stosowana strategia. Jest sporo sposobów, zaczynając od zwykłego rozmasowania, technik uwalniania mięśniowo – powięziowego, technik energizacji mięśni, rozluźniania pozycyjnego itd.
Dotychczasowe rozważania dotyczące tego problemu, skupiają swoją uwagę jedynie na mięśniach, które mają swój przyczep do więzadła rzepki i przez to bezpośrednie połączenie, mogą wpływać na jej pozycję względem kości udowej.
Proponuję jednak spojrzeć na te zagadnienie z trochę innej strony. Więzadło rzepki ma swoje połączenia owszem z poszczególnymi głowami mięśnia czworogłowego, ale również do guzowatości piszczeli w swej części dystalnej. Jeśli zmieni się położenie kości podudzia (piszczelowej i strzałkowej) względem kości udowej, wówczas relacja dolnego przyczepu więzadła rzepki również zmieni swoje położenie względem przebiegu kierunku pociągania poszczególnych głów mięśnia czworogłowego. Jeśli kość piszczelowa zrotuje się na zewnątrz względem kości udowej czy też kość udowa zrotuje się do wewnątrz względem kości piszczelowej (zależy od której strony na to spojrzeć), wówczas dolny przyczep więzadła rzepki przesunie się bocznie od powierzchni międzykłykciowej kości udowej, w której to znajduje się rzepka. Skutkiem takiej mechanicznej zmiany relacji kości udowej względem piszczelowej w stawie kolanowym, będzie również boczne przyparcie rzepki.
Co może być potencjalną przyczyną rotacji podudzia względem kości udowej?
Przyczyn takiej sytuacji w stawie kolanowym może być wiele, zaczynając od zaburzeń w obrębie ułożenia stopy, rotacji miednicy, i wielu innych skomplikowanych wzorców, których tu nie będziemy przytaczać. Bardzo częstym lokalnym problemem jest natomiast nadmiernie skrócona, napięta i nieruchoma głowa krótka mięśnia dwugłowego. Kiedy mięsień dwugłowy ze swoim przyczepem do głowy strzałki się skraca, to pociąga ten przyczep w kierunku swojego przyczepu proksymalnego do kresy chropawej z tylnej strony kości udowej. Ten diagonalny przebieg włókien, wytwarza rotację podudzia ciągnąc za zewnętrzną jego część (głowa strzałki) w tył i w górę. Bardzo często prowadzić to może do rotacji kości strzałkowej i piszczelowej i strzałkowej względem kości udowej. Zależność ta nie tylko wytwarza złą sytuację mechaniczną dla rzepki, ale również może doprowadzić do nadmiernego przeciążania więzadła krzyżowego przedniego odpowiadającego za kontrolę rotacji.
Żeby znaleźć tę strukturę, połóż pacjenta na plecach, a jego/jej podudzie połóż na swoim barku. Na zewnętrznej tylnej krawędzi stawu kolanowego, znajdziesz ścięgno mięśnia dwugłowego wyznaczające zewnętrzny brzeg dołu podkolanowego. Biegnąc od głowy strzałki, ścięgno to kieruje się w stronę guza kulszowego przez przebieg głowy długiej natomiast pod ścięgnem biegną włókna w kierunku kresy chropawej z tyłu kości udowej, należące do głowy krótkiej mięśnia dwugłowego. Dlatego aby je znaleźć należy dostać się pod ścięgno i palpacyjnie znaleźć skośnie biegnące włókna głowy krótkiej. Praca nakierowana na uwolnienie możliwości ślizgu i ruchu w tej okolicy, może skutecznie zmienić zależność pomiędzy położeniem kości udowej i piszczelowej.
Głowa krótka mięśnia dwugłowego ma również ten sam kierunek przebiegu włókien co mięsień przywodziciel wielki, który przyczepia się również do tylnej strony kości udowej, zaczynając się na zewnętrznej wardze kresy chropawej i biegnie w kierunku gałęzi kości kulszowej. Te dwa mięśnie tworzą wówczas skośnie przebiegającą ciągłość od głowy kości strzałkowej aż do dolnej i wewnętrznej części miednicy na kości kulszowej. Kiedy ta ciągłość się skraca, to bierze udział w rotacji zewnętrznej kości piszczelowej i strzałkowej, przeprost w stawie kolanowym i tyłopochylenie miednicy przyciągając ją w kierunku tylnej części uda.
Innymi lokalnymi „graczami” w mechanice więzadła rzepki, może być pasmo biodrowo – piszczelowe wraz z mięśniami je napinającymi jak mięsień pośladkowy wielki, średni czy naprężacz.
Oczywiście możliwości potencjalnych mechanicznych zaburzeń tej okolicy nie wyczerpaliśmy i liczne obszary przy skróceniu, unieruchomieniu czy przemieszczeniu w tym obszarze, mogą również prowadzić do bocznego przyparcia rzepki. Dla bardziej wnikliwej analizy musielibyśmy się odnieść do konkretnego przypadku, bo oczywiście nie wszystkie będą miały tę samą mechaniczną patogenezę i dlatego każdy przypadek musimy rozpatrywać indywidualnie. Dla dokładniejszego zrozumienia analizy biomechanicznej, jaką proponujemy, zachęcamy do udziału w szkoleniach metody Integracji Strukturalnej KMI Thomasa Myersa – twórcy koncepcji Anatomy Trains
1. Taśmy anatomiczne. Meridiany mięśniowo-powięziowe dla terapeutów manualnych i specjalistów leczenia ruchem
2. Nieskończona sieć. Anatomia powięzi w działaniu
3. Rozluźnianie powięziowe dla równowagi strukturalnej
4. Urodzony, aby chodzić. Ciało w ruchu, a efektywność mięśniowo-powięziowa
