Z dniem 15 kwietnia 2020 r. weszło w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2020 r., poz. 666), zwane dalej „Rozporządzeniem”, regulujące na nowo sposób tworzenia, prowadzenia i przechowywania dokumentacji medycznej.
Należy jednak pamiętać, że ustawodawca przewidział okres przejściowy – dokumentacja medyczna może być nadal prowadzona przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych na dotychczasowych zasadach do dnia 31 grudnia 2020 r.
Uwagi ogólne
Nowe regulacje zostały wprowadzone m.in. w celu dostosowania przetwarzania dokumentacji medycznej do postępującej informatyzacji w systemie ochrony zdrowia. Za podstawową postać dokumentacji przyjęto postać elektroniczną. Dokumentacja może być jednak nadal prowadzona w formie papierowej, jeśli stanowi tak Rozporządzenie lub warunki techniczno-organizacyjne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji elektronicznie.
W Rozporządzeniu dużą wagę przyłożono do prawidłowego zabezpieczenia dokumentacji medycznej, m.in. poprzez sformułowanie głównych kierunków oraz środków temu służących. W szczególności konieczne jest zapewnienie dostępu do dokumentacji wyłącznie osobom uprawnionym do jej przetwarzania na podstawie odrębnych przepisów oraz stosowanie metod i środków ochrony, których skuteczność w czasie ich zastosowania jest powszechnie uznawana. Rozporządzenie reguluje ponadto minimalny zakres działań warunkujących odpowiednie zabezpieczenie dokumentacji oraz systemu teleinformatycznego, w którym jest ona prowadzona.
Dokumentacja fizjoterapeuty – prowadzącego praktykę zawodową
W Rozporządzeniu, w związku z nowymi regulacjami przewidującymi możliwość udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej przez fizjoterapeutów, poświęcono temu zagadnieniu Rozdział 5, regulujący odrębne zasady prowadzenia dokumentacji przez fizjoterapeutów udzielających świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej oraz wykonujących indywidualną praktykę fizjoterapeutyczną wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład.
Fizjoterapeuci udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej prowadzą dokumentację indywidualną zewnętrzną i wewnętrzną.
Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią zaświadczenia, orzeczenia lub opinie fizjoterapeutyczne oraz inne dokumenty sporządzane na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów.
Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowi karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej. Zawiera ona następujące dane:
- numer kolejny pacjenta;
- imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
- datę zabiegu leczniczego;
- rodzaj wykonanego zabiegu leczniczego;
- informacje dotyczące stanu zdrowia, stanu funkcjonowania oraz postępowania fizjoterapeutycznego, w tym:
rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży oraz informacje o chorobach przebytych i współistniejących oraz opis stanu funkcjonowania,- dane o postępowaniu fizjoterapeutycznym i jego wykonaniu,
- opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,
- zalecenia,
- informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lub zaświadczeniach,
- informacje o zleconych przez fizjoterapeutę wyrobach medycznych;
- datę dokonania wpisu;
- oznaczenie fizjoterapeuty udzielającego świadczenia zdrowotnego, tj.:
- imię (imiona) i nazwisko,
- tytuł zawodowy – nie dotyczy osoby upoważnionej, o której mowa w art. 31b ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia,
- numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli został nadany,
- unikalny identyfikator upoważnienia nadany przez Rejestr Asystentów Medycznych, o którym mowa w art. 31b ust. 7 pkt 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia – w przypadku osoby upoważnionej, o której mowa w art. 31b ust. 1 tej ustawy,
- podpis.
Kartę indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej zakłada się przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych po raz pierwszy.
Dokumentacja fizjoterapeuty – udzielającego świadczeń w podmiocie leczniczym
Fizjoterapeuci, którzy wykonują indywidualną praktykę fizjoterapeutyczną wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład, dokonują wpisów w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy.
Podmiot leczniczy sporządza i prowadzi dokumentację zbiorczą wewnętrzną m.in. w formie wykazu raportów fizjoterapeutycznych, chyba że dokumentacja indywidualna wewnętrzna w formie historii choroby lub karty noworodka oraz dokumentacja indywidualna zewnętrzna w formie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego prowadzone są w postaci elektronicznej. Wykaz raportów fizjoterapeutycznych zawiera informacje niezbędne dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów i ciągłości udzielania świadczeń zdrowotnych oraz oznaczenie fizjoterapeuty dokonującego wpisu.
Dokumentacja indywidualna pacjenta zawiera m.in. informacje dotyczące stanu zdrowia lub stanu funkcjonowania oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji. Historia choroby w zakresie informacji dotyczących przebiegu hospitalizacji zawiera m.in. opis przebiegu rehabilitacji oraz opis stanu funkcjonowania pacjenta, a w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego zawiera się m.in. wskazania dotyczące dalszego sposobu rehabilitacji.
W podmiocie leczniczym prowadzona jest również karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej, będąca dokumentem dodatkowym do historii choroby. Wpisów do niej dokonuje fizjoterapeuta sprawujący opiekę nad pacjentem. Natomiast wpisy o wykonaniu czynności określonych w planie postępowania fizjoterapeutycznego są dokonywane przez fizjoterapeutę realizującego plan.
Fizjoterapeuta jest również uprawniony do dokonywania wpisów dotyczących monitorowania bólu.
Zakład rehabilitacji leczniczej
Dokumentacja w zakresie udzielania fizjoterapeutycznych świadczeń zdrowotnych prowadzona przez zakład rehabilitacji leczniczej dzieli się na dokumentację zbiorczą i indywidualną.
Dokumentacja zbiorcza w formie wykazu świadczeń fizjoterapeutycznych prowadzona jest obligatoryjnie w przypadku, gdy karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej nie jest prowadzona w postaci elektronicznej. Zawiera następujące informacje:
- numer kolejny pacjenta w wykazie;
- imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
- datę zabiegu leczniczego;
- rodzaj wykonanego zabiegu leczniczego.
Dokumentacja indywidualna prowadzona jest w formie karty indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej i zawiera informacje wskazane w karcie indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej prowadzonej przez fizjoterapeutów udzielających świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej.
Do karty indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej dołącza się skierowanie, jeśli dotyczy.
Należy pamiętać, że w dokumentacji prowadzonej przez fizjoterapeutę przy opisie stanu funkcjonowania uwzględnia się Międzynarodową Klasyfikację Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia.
Kancelaria Radcy Prawnego Krzysztof Baka
