Reedukacja chodu po udarze niedokrwiennym – przewodnik po wybranych metodach rehabilitacji

Wszelkie choroby naczyniowe mózgu, a w szczególności udar niedokrwienny jest jednym z najczęstszych chorób układu krążenia. To trzeci pod względem częstości powód zgonów i niepełnosprawności występującej w populacji osób powyżej 40 roku życia. Następstwem udaru są zaburzenia ruchów dowolnych, nieprawidłowego napięcia mięśniowego, a także zautomatyzowanej kontroli posturalnej. Chory traci zdolności przystosowania odruchowych reakcji mięśniowych do otoczenia. Niemożliwym staje się osiąganie zamierzonego celu. Prowadzi to do nieprawidłowości w zakresie podstawowych i złożonych funkcji motorycznych.

Zaburzenia poudarowe prowadzą do ograniczenia funkcjonowania w różnych płaszczyznach życia, zarówno w sferze fizycznej, psychicznej oraz społecznej. Dlatego uwzględniając holistyczne podejście do procesu terapeutycznego i wielopłaszczyznowy obraz zaburzeń występujący w udarze mózgu, proces usprawniania pacjenta powinien być indywidualnie dobrany do potrzeb pacjenta, łączyć elementy fizjoterapii, ale także niezwykle istotną współpracę z psychologiem i logopedą. Całość powinna być wsparta edukacją podnoszącą świadomość prozdrowotną, a także odpowiednio dobraną formą farmakoterapii.

Proces usprawniania po udarze niedokrwiennym ma kluczowe znaczenie. Niezwykle istotna jest poprawa aktywności funkcjonalnej. Do jednych z wielu zadań fizjoterapeuty należy możliwie jak najpełniejsze przywrócenie funkcji motorycznych oraz lokomocji. Ograniczenie zdolności chodu drastycznie obniża jakość życia pacjenta, dlatego tak ważne w rehabilitacji jest odtworzenie prawidłowego wzorca oraz usprawnienie zdolności lokomocji na tyle, na ile jest to możliwe.

BIOFEEDBACK

Istotną kwestią w rehabilitacji chorych po udarze niedokrwiennym jest praca w zakresie zaburzeń równowagi. Postawa pacjentów cechuje się niewłaściwą siłą nacisku na podłoże bezpośrednio zajętej strony względem przeciwnej. Często towarzyszą też zaburzenia wzrokowo-przestrzenne. Problem jest złożony, ze względu na rozpatrywanie go w aspektach:

• zaburzonej równowagi statycznej (umożliwiającej utrzymanie prawidłowej postawy w bezruchu, z dopuszczeniem drobnych wychyleń bocznych),
• zaburzonej równowagi dynamicznej (umiejętności trzymania samodzielnej postawy stojącej i przemieszczania się bez upadku).

W celu rozwiązania tego problemu terapeutycznego stosuje się między innymi ćwiczenia równoważne z wykorzystaniem platformy z techniką biofeedbacku (inaczej biologicznego sprzężenia zwrotnego).  Jest to metoda, w której używa się aparatury elektronicznej, pozwalającej na naukę jak zmienić funkcjonowanie organizmu, by osiągnąć maksymalnie efektywny wynik. Jest to trening ciała i umysłu. Pomaga wzmocnić świadomość i kontrolę nad takimi aspektami jak:

Zobacz również

„Urazy stawu kolanowego. Leczenie zachowawcze i operacyjne” – recenzja monografii Bartłomieja Kacprzaka

12 miesięcy temu

Recenzja książki pt. „Zaburzenia seksualne a fizjoterapia” pod redakcją naukową Małgorzaty Starzec-Proserpio

12 miesięcy temu

• oddech,
• tętno,
• napięcie mięśni,
• temperatura ciała,
• reakcja elektrodermalna,
• ciśnienie tętnicze.

Tradycyjny trening na bieżni oraz BWS (ang. body weight suport, trening z częściowym obciążeniem) to również metody treningu chodu z powodzeniem wykorzystujące biofeedback. Tak zwane gait machines to również system oparty na sprzężeniu zwrotnym, zaprojektowany do reedukacji chodu wśród osób ze znacznym stopniem upośledzenia ruchowego. Polega na wykonywaniu powtarzalnych i specjalistycznych zadań funkcjonalnych, podczas których jest stały nadzór fizjoterapeuty. Do zalet tej maszyny niewątpliwie można zaliczyć umożliwienie stałego podparcia nóg podczas ćwiczeń, precyzję w doskonaleniu umiejętności chodu oraz dłuższy okres pojedynczego treningu w stosunku do tradycyjnej pracy na bieżni. Biofeedback jest metodą przynoszącą bardzo pozytywne efekty wyrównujące zaburzenia i dysproporcje, które są możliwe w sytuacji pełnego i świadomego zaangażowania pacjenta.

USPRAWNIANIE PACJENTA Z WYKORZYSTANIEM PNF

Metoda proprioceptywnego torowania nerwowo-mięśniowego w swoich założeniach skupia uwagę między innymi na analizie i nauce chodu. Kluczowe aspekty terapii opierają się na:

• stabilizacji tułowia,
• zdolności przenoszenia środka ciężkości,
• symetrii tułowia.

W reedukacji chodu metoda PNF (ang. Proprioceptiv Neuromuscular Facilitation, proprioceptywne nerwowo-mięśniowe torowanie ruchu) ma kilka stałych elementów, które terapeuci z powodzeniem wykorzystują podczas usprawniania:

• opór manualny stosowany przez terapeutę,
• aproksymacja (zbliżenie powierzchni stawowych)
  • szybka – stymulująca, krótki bodziec, uzyskuje się odruchową informację stabilizującą, stosowania podczas nauki fazy podporu
  • wolna – przyczynia się do zwiększenia napięcia mięśni, stosowana w dalszych etapach terapii chodu
• trakcja (oddalenie powierzchni stawowych).

Do stosowanych technik należy kombinacja skurczów izotonicznych, rytmiczne pobudzanie ruchu, a także stabilizacja zwrotna.

Trening chodu z wykorzystaniem metody PNF to wykorzystanie różnorodnych form usprawniania indywidualnie dobranych do stanu funkcjonalnego pacjenta. Stosowany w terapii opór przyczynia się do spotęgowania zdolności równoważnych, a także zwiększa umiejętności ruchowe. Wspomniany opór na silne mięśnie, które wykonują ruch w momencie stania czy przemieszczania się, zwiększa mobilizację osłabionych struktur tułowia czy kończyn dolnych. W sytuacji kiedy sprawność pacjenta ulega poprawie, warto zachęcać go do samodzielnego utrzymywania pozycji stojącej, a także poruszania się, podczas gdy terapeuta pełni rolę asekuracyjną. Należy umożliwić pacjentowi samodzielne rozwiązywanie problemów i wprowadzanie korekt. Same ćwiczenia z wykorzystaniem oporu stosuje się wtedy, kiedy pacjent jest w stanie odtworzyć poszczególny ruch, aby zwiększyć siłę mięśni. Zadania ruchowe mające na celu naukę przenoszenia ciężaru ciała powinny być traktowane jako element potrzebny do nauki stawiania kroków i zadań niektórych ruchów nogi. Budowana jest także stabilizacja kolan oraz ruchów zachodzących w stawie skokowym. Ważne, by podczas nauki przeniesienia ciężaru ciała w przód i tył, kiedy pacjent stoi w pozycji wykrocznej, przenosił nie tylko miednicę, a także tułów. Aby trening lokomocji odbywał się w sposób funkcjonalny, w terapii nie wolno zapominać także o poruszaniu się w tył oraz w bok.

USPRAWNIANIE PACJENTA Z WYKORZYSTANIEM NDT BOBATH

Metoda NDT Bobath (ang. NeuroDevelopmental Treatment, terapia neuro-rozwojowa) z powodzeniem stosowana jest do terapii pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu. W swoich założeniach wykorzystuje analizę stopnia dojrzałości układu nerwowego w celu jak najwcześniejszego wykrycia zaburzeń ruchowych. Kluczem tej metody jest zgodność ćwiczeń z fizjologicznym rozwojem ruchowym. Koncepcja ta zakłada, iż istota ubytków ruchowych wynika z zaburzeń odruchów postawy, które służą do koordynacji i kontroli ruchów. Do głównych założeń stosowanych podczas terapii należy sprawna regulacja napięcia mięśni, leczenie ukierunkowane na zaktywowanie zajętej strony.

Usprawniając pacjenta metodą NDT Bobath terapeuta używa różnych technik hamujących patologiczne wzorce ruchowe oraz stymulujących reakcje o charakterze prawidłowym w sytuacji, gdy napięcie mięśniowe jest unormowane. Hamowanie opiera się na zmianie ułożenia punktów kluczowych: głowa, staw barkowy, miednica, stawy biodrowe (kluczowe punkty pomocnicze to nadgarstek, stopa, palce). Terapia ta uczy ruchu dzięki licznym doświadczeniom sensomotorycznym, które realizuje się poprzez:

• skórę (dostarcza informacji o bólu, ucisku, temperaturze),
• aparat ruchu (przesyła informacje o poczuciu równowagi)
• proprioreceptory stawowe i mięśniowe.

W postępowaniu terapeutycznym bardzo istotne jest stosowanie dociążenia osiowego, ze względu na uaktywnienie zjawiska plastyczności mózgu. Dzięki niemu z powodzeniem regulowane jest napięcie mięśniowe, zajęty procesem chorobowym obszar jest integrowany z resztą ciała. Założeniem koncepcji jest terapia przebiegająca bezboleśnie, a stopień wsparcia terapeuty powinien być dostostosowany indywidualnie.

Postępowanie terapeutyczne według koncepcji NDT Bobath składa się z kilku etapów. W etapie obniżonego napięcia ćwiczenia wykonuje terapeuta, podczas których stosuje komendy wyraźnie informujące o stosowanym ruchu. Istotne jest zwrócenie szczególnej uwagi na nieużywanie kończyny zajętej pośrednio po to, by pobudzić do pracy kończynę zajętą bezpośrednio. Główna praca dotyczy ułatwiania reakcji wyprostnych kończyny zajętej bezpośrednio. Jeżeli siła mięśniowa pozwala, chory stara się w miarę swoich możliwości uczestniczyć w prowadzonych przez terapeutę ćwiczeniach. Warto wprowadzić do programu usprawniania ćwiczenia równoważne, zaczynając od pozycji niskich do wysokich, a także ćwiczenia propriocepcji. W dalszym etapie usprawniania i przygotowania kończyny stosuje się aktywności na poszczególne stawy, które mają hamować zgięciową spastykę kończyny. Uznanie znajdują tu ćwiczenia w łańcuchach kinematycznych zarówno otwartych, jak i zamkniętych. Wdrożenie ćwiczeń tułowia jest niezwykle istotne podczas treningu stabilizacji. Kolejny etap terapii to zmierzanie do globalnych ruchów obu kończyn górnych oraz tułowia. W tym celu terapeuta stosuje ćwiczenia w podporze. Przywrócenie umiejętności ruchowych jest bardzo ważnym aspektem w usprawnianiu pacjenta po udarze niedokrwiennym, a metoda NDT Bobath daje bardzo zadowalające wyniki, które potwierdzają skuteczność koncepcji.

Do ogólnych zasad podczas reedukacji chodu zaliczyć można:

• początek treningu kiedy pacjent jest w stanie utrzymać ciężar ciała na kończynie bezpośrednio zajętej,
• w pierwszym etapie usprawniania stosowanie dużej płaszczyzny podparcia,
• duże zaangażowanie terapeuty, którego zadaniem jest udzielenie wsparcia choremu na każdym etapie procesu leczenia,
• torowanie ruchu nie tylko w przód, ale także w tył, w bok,
• odpowiednia praca w łańcuchu biomechanicznym nogi zajętej bezpośrednio, zarówno w odciążeniu, jak i obciążeniu,
• utrzymanie prawidłowego zakresu ruchomości stawów,
• trening wzmacniający mięśnie aktywne podczas chodu,
• poprawienie siły mięśniowej,
• przywrócenie percepcji, a także czucia,
• skupienie uwagi na reedukację fazy podporu oraz przenoszenia,
• treningu chodu opracowywany globalnie,
• stosowanie zmian tempa oraz rytmu chodu,
• prowadzenie terapii chodu na zróżnicowanych podłożach.

1. Ratuszek-Sadowska D., Kowalski M., Woźniak K., Kochański B., Hagner W.: Rehabilitacja neurologiczna pacjentki po udarze mózgu – opis przypadku. Journal of Education, Health and Sport 2016, 6(8): 28-40.
2. Opalińska I., Pacześniak-Jost A., Samojedna- Kobosz A., Pop T., Tęcza-Sowińska T.: Ocena kontroli posturalnej i stanu funkcjonalnego pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu. Young Sport Science Of Ukraine 2012, 3: 155-162.
3. Mikołajewska E.: Analiza chodu pacjentów po udarze mózgu — rozwiązanie własne. Udar Mózgu 2010, 12(1–2): 20–26.
4. Skorupińska A., Kostorz K., Bojarska-Hurnik S.: Zastosowanie metody Bobath w rehabilitacji osób dorosłych po udarze niedokrwiennym mózgu. Geriatria 2017, 11: 130-134.
5. Adler S., Beckers D., Buck M.: PNF w praktyce. DP Publishing, Warszawa 2014.
6. Strojek K., Janczak Ł., Radzimińska A., Kaźmierczak U., Piekorz Z., Strączyńska A., Zukow W.: Potrzeba reedukacji chodu po udarze niedokrwiennym mózgu. Journal of Education, Health and Sport 2016, 6(10): 79-89.
7. Bugajski M., Czernicki J.: Ocena wpływu ćwiczeń na platformie balansowej z wykorzystaniem biologicznego sprzężenia zwrotnego na reedukację chodu osób po udarze mózgu. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego i Narodowego Instytutu Leków w Warszawie 2013, 4: 439-447.
8. Kwolek A., Podgórska J., Rykała J., Leszczak J.: Zastosowanie biofeedbacku w rehabilitacji neurologicznej. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego i Narodowego Instytutu Leków w Warszawie 2013, 3:379-388